A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece uma lista de procedimentos, exames, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Essa lista é chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Ele funciona como uma cobertura mínima obrigatória.
Ou seja, tudo que está no Rol deve ser coberto pelas operadoras.
Mas a grande discussão jurídica é: essa lista é limitada ou pode ser ampliada?
O Rol é taxativo ou exemplificativo?
Durante muito tempo, o Poder Judiciário entendeu que o Rol era exemplificativo. Isso significava que, mesmo que o procedimento não estivesse na lista, o plano poderia ser obrigado a cobrir, especialmente quando houvesse prescrição médica e comprovação de necessidade.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o Rol teria natureza taxativa, mas com exceções.
Posteriormente, a Lei nº 14.454 alterou esse entendimento e passou a admitir a cobertura de procedimentos fora do Rol, desde que preenchidos determinados critérios técnicos, como:
• comprovação científica da eficácia
• recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais
• inexistência de substituto terapêutico no Rol
Ou seja, o Rol não é absolutamente fechado.
Quando o plano pode negar cobertura?
O plano não pode negar cobertura simplesmente afirmando que o procedimento não está no Rol, sem analisar o caso concreto.
Se houver prescrição médica fundamentada e respaldo técnico, a negativa pode ser considerada abusiva.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato, o tipo de plano e as circunstâncias clínicas do paciente.
O que fazer em caso de negativa?
Ao receber uma negativa, é essencial:
- Solicitar a negativa por escrito
- Guardar laudos e prescrição médica detalhada
- Buscar orientação jurídica especializada
Muitas vezes é possível obter decisão liminar para garantir o tratamento com urgência.
Conclusão
O Rol da ANS estabelece uma cobertura mínima obrigatória. No entanto, ele não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamentos essenciais.
A análise jurídica é fundamental para proteger o direito à saúde e garantir que o paciente receba o tratamento adequado.
